Dil seçiniz

Hasta Bilgileri

Lütfen formu eksiksiz doldurunuz. BMI alanı boy ve kilo girdikçe otomatik hesaplanır.

Hasta Bilgileri

Acil Durumda Aranacak Kişi

Vücut Kitle İndeksi Bilgileri

Herhangi Bir Operasyon Geçirdiniz mi?

Herhangi Bir Operasyon Geçirdiniz mi? — Evet / Hayır

Ciddi Yaralanmalar, Araba Kazaları veya Kırık Kemikleriniz Oldu mu?

Ciddi Yaralanmalar, Araba Kazaları veya Kırık Kemikleriniz Oldu mu? — Evet / Hayır

Kan Nakli Oldunuz mu?

Kan Nakli Oldunuz mu? — Evet / Hayır

Tehlikeli Kimyasallara Maruz Kaldınız mı?

Tehlikeli Kimyasallara Maruz Kaldınız mı? — Evet / Hayır

Ameliyat Dışı Nedenlerle Hastaneye Yattınız mı?

Ameliyat Dışı Nedenlerle Hastaneye Yattınız mı? — Evet / Hayır

Kullandığınız İlaçlar ve Dozları

Lütfen kullandığınız ilaçları ve dozlarını ekleyiniz. Reçetesiz ilaçlar ve takviyeler dahil edilmelidir.

İlaçlara Karşı Alerji veya Reaksiyonlar

Geçmiş veya Mevcut Hastalıklar

Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri sizde mevcutsa veya geçmişte olduysa lütfen belirtiniz.

Anemi

Astım / Amfizem

Kan pıhtılaşması / Kanama bozuklukları

Divertikülit

Epilepsi veya nöbetler

Gut

Yüksek kolesterol

Karaciğer hastalığı / Hepatit

Pankreatit

Romatizmal ateş

Uyku apnesi

Bel soğukluğu / Klamidya

Tüberküloz

Ülserler, mide veya bağırsak

Artrit

Mesane veya böbrek enfeksiyonları

Kronik ishal

Şeker hastalığı

Safra taşları / Safra kesesi hastalığı

Kalp hastalığı / Anjina

Yüksek tansiyon

Akciğer hastalığı / Pnömoni

Polipler

Cilt hastalığı

İnme

Tiroid hastalığı / Guatr

Tümörler / Kanser

Asit reflü / Mide yanması

Sigara İçiyor musunuz?

Sigara İçiyor musunuz? — Evet / Hayır

Alkol kullanımı

Alkol Kullanıyor musunuz?

Şu anda:
Geçmişte:

Uyuşturucu veya Benzeri İlaç Kullanımı

Hiç esrar, kokain, uyarıcı, yatıştırıcı, narkotik, diyet hapı gibi ilaçlar kullandınız mı?

Uyuşturucu veya Benzeri İlaç Kullanımı — Evet / Hayır
Hiç bu tür ilaçları enjekte ettiniz mi?

HIV, AIDS virüsü, Hepatit veya diğer bulaşıcı virüsler ya da bakteriler ile enfeksiyon açısından risk faktörünüz var mı?

HIV, AIDS virüsü, Hepatit veya diğer bulaşıcı virüsler ya da bakteriler ile enfeksiyon açısından risk faktörünüz var mı? — Evet / Hayır

Derin Ven Trombozu Geçirdiniz mi?

Derin Ven Trombozu Geçirdiniz mi? — Evet / Hayır

Psikiyatrik Tedavi Gördünüz mü?

Psikiyatrik Tedavi Gördünüz mü? — Evet / Hayır

Aile Hastalık Geçmişi

Ailenizin herhangi bir üyesinde aşağıdaki durumlardan biri var mı?

Şu Anda Yaşadığınız Sorunlar

Lütfen şu anda aşağıdaki sorunlardan herhangi birine sahipseniz belirtiniz.

Ek Notlar

Dosya